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Afecciones medulares que pueden cursar en PARAPLEJIA o CUADRIPLEJIA (paresia)

PLEJIA O PARESIA

Significa una perdida del movimiento o de fuerzas en las extremidades inferiores.

Los cuadros capaces de originarlas pueden ser de orígen medular, radicular, plexular y raramente cortical.

La médula espinal se podrá  ver afectada ya sea por un traumatismo o una enfermedad.

La gravedad de los signos dependerá :

  • del grado de la afección (si es completa o parcial)
  • del nivel de la columna vertebral en que se produce (cervical , dorsal o lumbar ).

 

RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL

En el niño al nacer la médula espinal llega hasta el nivel de L5 pero en el niño mayor y el adulto llega a L1, por debajo se encuentra la cola de caballo formada por vías periféricas sensitivas y motoras.

Podemos considerar la ME ( médula espinal) como formada por 2 unidades funcionales:

a) Serie de Segmentos correspondientes a cada uno de los niveles anatómicos transversales de las diferentes regiones .

Cada nivel se compone de: fibras aferentes  del dermatoma correspondiente, neuronas de la sustancia gris central (controlan la actividad refleja y la función motora de ese segmento ) y  fibras eferentes  que inervan el miotoma correspondiente .

b) Tractos largos que circulan a lo largo de la sustancia blanca de los cordones anterolaterales y posteriores

La irrigación está dada por dos sistemas arteriales :

a) Arteria espinal anterior que irriga los 2/3 anteriores de la medula .Se origina de ambas arterias vertebrales, desciende por el surco anterior de la ME, y es nutrida a lo largo de su curso por varias arterias radiculares .

b) 2 Arterias espinales posteriores que irrigan el otro 1/3 de la ME, formadas a partir de ramas posteriores de las arterias radiculares.

Una lesión de la ME  localizada, podrá afectar tanto el ” tráfico local ” del segmento correspondiente como el ” tráfico de las vías largas ” .

 

CAUSAS o FORMAS DE APARICION

  • Cuadros de inicio AGUDO ; son cuadros de shock medular , compresión o sección medular ( traumatismos ,aplastamientos medulares )
  • Cuadros de inicio SUBAGUDO O CRONICO ; suelen ser secundarios a espondilosis , tumores medulares , enfermedades heredodegenerativas , esclerosis múltiple , etc.

 

TIPO DE AFECTACIÓN DE LA ME:

  • COMPRESIVO O POR SECCIÓN

Síndrome Compresivo

Se puede producir por Tumores, Hernias discales, Osteofitos, Absceso epidural espinal (por infección)  .

Dependiendo de la causa y de su evolución, los signos serán mas o menos graves .

Cualquiera de estas etiologías producirán una paraparesia o hasta una paraplejia en forma progresiva.

Primeramente afecta raíces y posteriormente la médula

1º. ) Síndrome  radicular

Generalmente afecta las raices posteriores principalmente , cuya irritación provoca intensos dolores irradiados por el dermatoma correspondiente , los cuales se intensifican con la tos y el estornudo, pueden existir parestesias , asi como disminución de la sensibilidad . Tambien ocurriran atrofias  y  fasciculaciones de los músculos inervados por la misma .

2º.) Síndrome de compresión medular

Fundamentalmente habrán manifestaciones de tipo motoras , espasticidad , debilidad muscular  y exaltación de los reflejos  por debajo del nivel lesional .

Al inicio estas manifestaciones son a predominio unilateral , pero con el tiempo llevan a una paraparesia mas o menos simétrica ,en los casos en que ocurre a nivel cervical conllevará a una cuadriparesia .

Respecto a la sensibilidad , se verá afectada de 2 maneras ; por un lado si se comprimen los haces espinotalámicos ,los cuales se cruzan en el nivel que ingresan a la médula , en el lado contralateral al del máximo deficit motor habrá disminución del dolor y en ocasiones sensaciones subjetivas de dolor profundo difuso. Por otro lado si la compresión es en los cordones posteriores apareceran parestesias  del mismo lado de mayor deficit motor .

LOS TUMORES pueden ser: intramedulares, invadiendo y destruyendo  la sustancia gris y los tractos nerviosos; o extramedulares,  a su vez estos últimos pueden ser intradurales o extradurales.

Los que producen los sindromes compresivos radiculares y/o medulares son los extramedulares.

La clinica de los intramedulares es variable, depende de las estructuras lesionadas o invadidas .

Cuando se afecta la parte central, se produce un sindrome siringomielico con disociacion termoalgesica, atrofia, debilidad muscular y  arreflexia.

A medida que el tumor invade  las vías piramidales y al resto de la sustancia blanca, aparecera por debajo del nivel lesional, espasticidad , hiperreflexia  e hipoestesia.

 

TRAUMATISMOS: Patología vertebral

Un traumatismo de columna, es un traumatismo de gravedad ya que, por un lado se va a perturbar la función de sostén que cumple  la columna, pero la mayor gravedad radicará en la posibilidad de lesión de las estructuras nerviosas alojadas en el conducto raquídeo (médula  y sus raíces).
La lesión neurológica puede producirse simultánea con el accidente, o aparecer a posteriori como consecuencia de una manipulación brusca o traslado inadecuado del paciente.De estas razones surge el nombre de ” TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES ”

Los sectores más frecuentemente afectados son los sectores más móviles ( nivel cervical y zona de transición dorsolumbar )

Las paraplejias, paraparesias, cuadriplejias o cuadriparesias pueden deberse a fracturas vertebrales puras, a luxofracturas o a luxaciones puras;  por ejemplo  un fragmento o toda la vértebra puede comprimir el canal, otras veces directamente el impacto secciona la médula.

A veces la ME se lesiona sin evidencias radiológicas vertebrales y otras veces un trauma óseo puede no estar acompañado de lesión medular .

TIPO DE DAÑO

  • Contusión medular: escaso o ningún daño anatómico, sintomatología incompleta, retrocede en tiempo variable, generalmente en forma completa.
  • Sección medular: su extensión será variable pero siempre significa daño definitivo.
  • Sección de Cola de Caballo: cuando la fractura ocurre por debajo de L2 , secciona raíces lumbares y sacras .

MECANISMOS: Generalmente en forma indirecta se produce una hiperflexión de la columna. Los traumatismos directos pueden producir por ejemplo aplastamiento ( por rueda de un vehículo , derrumbe , caída de gran altura )

CLINICA: el paciente pasa por dos fases:

1) FASE DE SHOCK ESPINAL (inmediata ).

Intenso dolor en zona lesionada.

Parálisis flácida, anestesia, perdida de toda actividad refleja por debajo del nivel de lesión  y existirá tambien trastornos esfinterianos provocando retención de orina e incontinencia de materias.

Es una etapa de shock ya que siempre obliga a tratamientos de urgencia, muchas veces para salvar la vida, pueden ocurrir concomitantemente lesiones viscerales.

El paciente se presenta angustiado por todo lo que implica lo antes mencionado.

De aparecer movilidad voluntaria o sensibilidad conservada en las primeras 24 o 48 hs.

se puede presumir  una lesión parcial o incompleta  y por lo tanto el pronóstico será favorable .

2) FASE DE ACTIVIDAD REFLEJA (en días o semanas ).

Los reflejos osteotendinosos estarán hiperactivos , “Reflejo en masa” ocurre en ocasiones al estimular la piel (por ejemplo) que se producen violentos espasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores ,acompañados de sudación profusa y emisión súbita de orina .

En algunos la parálisis permanece flácida para siempre , en otros hay un pasaje a un estado de espasticidad .

TRATAMIENTO  MEDICO INMEDIATO

Reposo absoluto de la columna vertebral, cualquier manipulación de la misma implica la posibilidad de una mayor lesión medular.

La movilización del paciente en la primera etapa debe ser con inmensas precauciones, cuidando fundamentalmente no flexionar,  ni rotar  la columna, manteniendo siempre en rectitud el eje cráneo raquis .

La primera conducta médica será la reducción de la fractura o luxación .
En casos de fracturas inestables,  será necesaria la cirugía para extirpar fragmentos óseos que puedan desplazarse y lesionar mas la ME y la fijación a través  de osteosíntesis.En algunos casos de luxación vertebral la tracción mantenida por 4 o 6 semanas es efectiva.

 

TRASTORNOS VASCULARES DE LA ” ME “:

 

INFARTO O MIELOMALACIA .

Es menos frecuente que el infarto cerebral.

La obstrucción por lo general se da por Arteritis, Aneurismas, Compresiones extrínsecas  o lesiones de las arterias nutrientes por accidentes quirúrgicos torácicos o abdominales, otras veces por episodios de hipotensión arterial intensa.

El  cuadro clínico inicialmente es de parálisis flácida con arreflexia, perdida sensitiva y retención de orina. Se diferencia de otras parálisis porque como la mayoría se da por la Arteria espinal anterior, se ve afectado  los 2/3 anteriores, entonces se mantiene indemne la sensibilidad profunda (cordones posteriores) .

Si la lesión es completa evoluciona a una paraplejia espástica, irreversible, a su vez existen casos de gravedad intermedia , donde existe recuperación de  las funciones motoras , sensitivas y esfinterianas .

MIELITIS ( Mielopatía transversa aguda)

Síndrome caracterizado por aparición aguda o subaguda de trastornos motores , sensitivos y autónomos secundarios a una lesión intramedular no compresiva de la M.E. Consiste en la inflamación , desmielinización y necrosis que afecta transversalmente a la sustancia gris y blanca y se extiende longitudinalmente a lo largo de varios segmentos medulares.

Etiopatogenia desconocida , aunque se cree que pueden intervenir fenómenos inmunoalérgicos

HEMATOMA EPIDURAL ESPINAL (HEMORRAGIA EN EL ESPACIO)

Ocasiona un síndrome de compresión medular aguda , si no se diagnostica con rapidez y se evacua puede evolucionar a una lesión irreversible .

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS .

Se localizan principalmente en la zona tóracolumbar .

Pueden comprimir o afectar las raíces espinales y a la propia sustancia medular , ocasionanddo trastornos sensitivos y motores muy variables , generalmente de evolución lentamente progresiva .

 

ENFERMEDADES HEREDODEGENERATIVAS

ATAXIA DE FRIEDERICH .

Dolencia hereditaria que aparece en la 1ª o 2da década de la vida , se afectan preferentemente los cordones posteriores y los cordones laterales ,haces espinocerebelosos y corticospinales , asi como el cerebelo ,produciendo al inicio inestabilidad en la marcha , ausencia de reflejos osteotendinosos ,  disminución de la sensibilidad profunda y reflejos plantares en extensión , ataxia de tronco .

SIRINGOMIELIA

Cavidad en el interior de la medula espinal, que lesiona las estructuras centrales de la ME produciendo trastornos sensitivos y motores característicos , generalmente a nivel cervical , a veces abarca segmentos torácicos y raramente llega a nivel LS .

Las alteraciones sensitivas son fundamentalmente termoalgésicas de distribución segmentaria , manteniendose la sensibilidad tactíl y y propioceptiva .

La causa es desconocida, a menudo se asocia con malformación congénita de la unión craneovertebral tales como la Malformación de Arnold Chiari .

 

OTRAS

LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12, degenera los haces corticospinales y los cordones posteriores

LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA, degenera la motoneurona del asta anterior y las vias corticospinales

 

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS LESIONES MEDULARES

Una lesión completa de un segmento de la medula producirá una interrupción de los circuitos descendentes desde los centros superiores hacia las células del asta anterior y también de los circuitos ascendentes desde la periferia hasta el cerebro.

Los arcos reflejos monosinápticos pierden por lo tanto, el control de los centros superiores y la elongación de la musculatura estriada puede dar lugar a reacciones incontroladas de las fibras extrafusales del grupo muscular (CLONUS: contracción involuntaria y rítmica a una frecuencia de 5 a 7 Hz , en respuesta a una estiramiento brusco de dicho músculo , generalmente se observa a nivel Aquíleo y Rotuliano ) .

Se puede manifestar la perdida de fuerzas con Hipertonía y Espasticidad, entonces existe una lesión en la primera neurona en el haz piramidal cruzado

Si la alteración motora se manifiesta con hipotonía , amiotrofia , flacidez y fasciculaciones,  la lesión se halla en el asta anterior de la médula .

Existen casos en que se suma a la sintomatología, dolores radiculares (dolores en tórax o abdomen que se irradian en cinturón o hemicinturón  que se exacerban con la tos y la maniobra de Valsalva ), la causa de éstos es la compresión de las raíces .

Cuando existen trastornos de la sensibilidad, existe lesión en los cordones posteriores de la médula, o en los haces espinocerebelosos directo y cruzado  (heredoataxias de Friederich, y espinocerebeloso de Pierre Marie)

La existencia de un NIVEL SENSITIVO COMPLETO ( afección de todos los tipos de sensibilidad ) hace suponer una compresión medular por lesiones extra o intra durales pero extramedulares). La excepción  de ser intramedular es rara podría ser por una herida de bala  o mielitis transversa .

Un NIVEL SENSITIVO INCOMPLETO suele encontrarse en casos de disociación termoalgésica  de la sensibilidad , pueden ser por tumores medulares , siringomielia

 

COMPLICACIONES

  • Lesiones asociadas : que impliquen otras intervenciones .
  • Infecciones postquirúrgicas
  • Ulceras por decúbito : aparecen en forma muy precoz , por tratarse de pacientes inmovilizados, con trastornos sensitivos (llegando a la anestesia) y por la interrupción de la inervación tambien ocurren alteraciones tróficas .
  • Infección urinaria: favorecida por la retención de orina y los sondajes.
  • Tromboflebitis: con los riesgos habituales de accidentes pulmonares y cerebrales .
  • Infecciones respiratorias: por el reposo y la inmovilidad, fundamentalmente en pacientes con antecedentes.
  • Osteoporosis
  • Actitudes viciosas y deformaciones: dadas por malas posturas, por la espasticidad , retracciones .
  • Infecciones sistémicas a partir de la no evacuación de materias fecales .